Formulaire professionnel de santé

Votre notification doit être la plus informative possible et comporter au moins les quatre groupes d’information suivants :


  • Information sur le patient : le nom et le prénom (ou à défaut les premières lettres), la date de naissance (ou à défaut l'âge), le sexe, le poids, la taille, les antécédents.
  • Information sur le déclarant : nom, fonction, coordonnées, département d’exercice.
  • Information sur les médicaments :
    • TOUS les médicaments suspects ou non pris lors de la survenue de l’incident avec les noms commerciaux ou le nom de la molécule en DCI et les dosages. Pour les génériques, indiquer le laboratoire génériqueur ;
    • les dates et durée du traitement ;
    • les indications de chacun des médicaments.
  • Information sur l’événement :
    • la description clinique et/ou biologique de l'effet,
    • l'évolution de l'effet indésirable, particulièrement à l'arrêt du traitement,
    • les dates et durée de l'incident,
    • la prise en charge du patient,
    • les éléments du diagnostic différentiel disponibles.

Coordonnées du déclarant

* Nom : * Prénom : * Téléphone :
Adresse ou
établissement et service :
Code postal :
Commune : Email :  
Qualifications :

Patient traité

* Nom : * Prénom : Date de naissance :
Age : Poids : Taille :
Département de résidence : * Sexe :
S'il s'agit d'un nouveau né, le médicament a été pris :

Antécédents / Facteurs favorisants :

* Champs obligatoires

Produits

* Nom Voie Posologie * Début * Fin Indication
1
Cliquer pour ajouter un produit   
Un ou des produits ont-ils été arrêtés ? Un ou des produits ont-ils été réintroduits ?
Si oui, lesquels ? Si oui, lesquels ?
1 1
Disparition de la réaction après arrêt d'un des produits ? Réaparition de la réaction après réintroduction ?
Si oui, lesquels ? Si oui, lesquels ?
1 1
En cas d'administration de : médicament dérivé du sang ou de vaccins indiquer son n° de lot :

Nom du prescripteur : Numéro de lot du produit :
Service hospitalier dans lequel le produit a été administré
Pharmacie qui a délivré le produit
En cas d'administration de produits sanguins labiles préciser leur Dénomination ainsi que leur numéro de lot

Effet

Département de survenue : Date de survenue : Durée de l'effet :

Gravité de l'effet indésirable

 

Evolution

 

Documents annexes

Document 1 :

Description de l'effet indésirable