Formulaire patient

  • Ce formulaire est destiné à recueillir des informations sur tout effet indésirable, c’est-à-dire toute manifestation nocive non voulue, que vous suspectez d’être liée à la prise d’un médicament.
  • Il est fortement recommandé de vous rapprocher du professionnel de santé qui a prescrit ou conseillé le médicament, ou encore de celui qui a constaté l’événement indésirable, ceci pour l’informer de votre démarche et, le cas échéant, qu’il puisse confirmer l’effet indésirable et vous conseiller sur la conduite à tenir.
  • Pour que votre signalement puisse être pris en compte, il est indispensable que soient indiqués au minimum le nom du médicament suspecté, la nature de l’événement indésirable, ainsi que l’âge, le sexe et le code postal de la personne ayant présenté ledit événement.
  • Vous pouvez remplir cette fiche, vous-même directement ou via une association de patients.
  • Afin que votre signalement puisse être évalué au mieux, il est important d’y joindre toute copie de pièce médicale se rapportant à l’effet indésirable (résultats d’examens, compte rendu d’hospitalisation etc.).
  • Il est important d’indiquer les coordonnées du professionnel de santé, que le CRPV, s’il le juge utile, pourra contacter pour obtenir des informations médicales complémentaires nécessaires au traitement de votre signalement.

Médicament suspecté 1

* Nom N° lot Mode d’utilisation (voie nasale, application sur la peau…) Dose utilisée/jour * Début d’utilisation (jj/mm/aa) * Fin d’utilisation (jj/mm/aa) ou durée Motif de l’utilisation

Autre(s) médicament(s) utilisé(s) simultanément 1

1 : si vous utilisez d’autres médicaments, cliquez sur + pour allonger la liste

évènement(s) indésirable(s)

* Description de l’événement indésirable et de son évolution :

* Evolution :
 
Conséquences sur la vie quotidienne (arrêt de travail, impossibilité de sortir de chez soi, ...) :
S’il s’agit d’un nouveau-né, le médicament a été pris :

Personne ayant présenté l'effet indésirable

* Nom : * Prénom : Date de naissance :
Age : * Sexe :  
Adresse : * Code postal :
Commune : Email : Téléphone :

Déclarant (si différent de la personne ayant présenté l’effet indésirable)

Nom : Prénom : Email :
Adresse : Code postal :
Commune : Téléphone :

Coordonnées du médecin qui a constaté l'effet indésirable, du médecin-traitant de la personne ayant présenté ledit événement ou de tout autre professionnel de santé

Nom : Prénom :
Adresse : Code postal :
Commune : Téléphone : Fax :
Qualification :
 
 

Documents annexes

Document 1 :
* Afin d'instruire votre déclaration, nous autorisez-vous à consulter votre dossier médical :
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