Formulaire de déclaration professionnel de santé

Conseils pour vos déclarations

Votre notification doit être la plus informative possible et comporter au moins les quatre groupes d’informations suivants :


  • Informations sur le patient : le nom et le prénom (ou à défaut les premières lettres), la date de naissance (ou à défaut l'âge), le sexe, le poids, la taille, les antécédents.
  • Informations sur le déclarant : nom, fonction, coordonnées, département d’exercice.
  • Informations sur les médicaments :
    • TOUS les médicaments suspects ou non pris lors de la survenue de l’incident avec les noms commerciaux ou le nom de la molécule en DCI et les dosages. Pour les génériques, indiquer le laboratoire génériqueur ;
    • les dates et durée du traitement ;
    • les indications de chacun des médicaments.
  • Informations sur l’événement :
    • la description clinique et/ou biologique de l'effet,
    • l'évolution de l'effet indésirable, particulièrement à l'arrêt du traitement,
    • les dates et durée de l'incident,
    • la prise en charge du patient,
    • les éléments du diagnostic différentiel disponibles.

Recommandations pour la déclaration concernant le LEVOTHYROX

Afin de pouvoir prendre en compte votre déclaration, merci d'indiquer :

  • la date de début de prise de la nouvelle formulation, ainsi que la durée de traitement avec l'ancienne formulation,
  • les dates de survenue des effets indésirables,
  • la posologie (nombre de microgrammes par jour) et pour quelle pathologie vous prenez du LEVOTHYROX®
  • les résultats des dosages de TSH effectués avant la prise de la nouvelle formulation et depuis le changement de formulation ou la survenue des symptômes (préciser les dates auxquelles ont été faits ces dosages, les unités et les normes du laboratoire),
  • une modification en conséquence de votre traitement par LEVOTHYROX®,
  • éventuellement les autres médicaments que vous prenez.

Tous les renseignements fournis seront traités dans le respect de la confidentialité des données à caractère personnel, du secret médical et professionnel.

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Télécharger le formulaire, à remplir et à renvoyer par mail, fax ou courrier.

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CHRU de Franche-Comté

Contact

Centre Régional de Pharmacovigilance
de Franche-Comté

Tél. : 03.81.66.84.74
Fax : 03.81.66.85.58
CHRU Jean Minjoz
3 Boulevard Alexandre FLEMING
Bâtiment gris
25030 BESANCON CEDEX

Formulaire de déclaration

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